Videos sobre el dolor y el sistema nervioso

Central Nervous Sistema Mechanisms of pain modulation:


Pain pathway:


Pain perception and the human brain:

EL DOLOR Y EL SISTEMA NERVIOSO

Fisiología del dolor

El dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable que sirve como mecanismo de alerta en el organismo ante una lesión tisular real o potencial. El dolor se clasifica en dolor nociceptivo y dolor neuropático. El primero es consecuencia de una lesión somática o visceral. El segundo es resultado de una alteración de la transmisión e interpretación de la información nociceptiva a nivel del SNC o SNP, por lo que se le considera patológico, especialmente si persiste durante un periodo de tiempo prolongado (dolor crónico).

La sensación de dolor se produce en el sistema nervioso y forma parte de un proceso conocido como nocicepción. Este último se refiere a la recepción, transmisión e interpretación de estímulos nocivos que provocan o pueden provocar una lesión tisular. Es por ello que a los receptores del dolor, presentes en los nervios periféricos, se les conoce como nociceptores. Los nociceptores reaccionan ante estímulos mecánicos, térmicos y químicos. Los estímulos químicos se generan principalmente por la producción de prostaglandinas que son segregadas por la células que se encuentran en las región lesionada o el tejido dañando. Los nociceptores se clasifican en tres grupos: cutáneos, musculo-articulares y viscerales. El umbral de dolor de dichos receptores no es constante, sino que depende del tejido donde de encuentre y de la persona.

El mecanismo fisiológico del dolor es el siguiente:

1. Activación y sensibilización de los nociceptores periféricos.

2. Transmisión de los estímulos nociceptivos a través de las aferencias primarias.

3. Modulación e integración de la respuesta nociceptiva a nivel del asta dorsal medular.

4. Transmisión por las vías ascendentes (espino-encefálicas).

5. Integración de la respuesta en los centros superiores (estructuras encefálicas).

6. Control descendente por las vías encéfalo-espinales.

En la percepción del dolor participan varias regiones del cerebro. La corteza cerebral es la parte del cerebro donde tiene lugar la percepción del dolor. La sustancia gris periacueductal interviene en la modulación descendente del dolor y en el comportamiento defensivo. El tálamo actúa como una estación repetidora, es decir, distribuyendo las señales a diferentes áreas del cerebro, incluida la transmisión a la corteza cerebral. El sistema límbico es un centro de regulación del umbral del dolor y de las reacciones emocionales. A continuación se analizará una aplicación tecnológica que involucra al estudio del dolor.

Distrofia simpático refleja (DSR)

También llamado Síndrome de Dolor Regional Complejo o Sympathetic Reflex Dystrophy. La DSR es una enfermedad de dolor crónica que afecta el pie o la mano. Se caracteriza por la presencia de dolor candente, rigidez, hinchazón y descolorimiento en la zona afectada. Se cree que esta enfermedad puede ser causada por una lesión, cirugía o aparecer espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos la causa es desconocida. La aparición de la DSR puede asociarse con una infección, cáncer, desórdenes de cuello, infarto cerebral o infarto del corazón.

La DSR se debe a una perturbación del sistema nervioso simpático que controla el flujo de sangre y las glándulas de sudor de la zona afectada. Los principales mecanismos que desencadenan esta perturbación son: la sensibilización central al dolor involucrando sustancia negra, la disfunción en la sinapsis o alteración en la respuesta a neurotransmisores (principalmente la sustancia P y los péptidos vasoactivos) y la sobreactivación del sistema simpático.

El desarrollo de la DSR se clasifica en tres etapas. Etapa 1 Aguda (hasta 3 meses): Se caracteriza por dolor e hinchazón, calidez aumentada en la parte afectada y sudor excesivo. Etapa 2 Distrofia (3 a 12 meses): Se caracteriza por hinchazón más constante, las arrugas de la piel desaparecen y la temperatura de la piel se pone más fría. El dolor es más difundido y la rigidez aumenta. Etapa 3 Atrofia (De un año en adelante): Se caracteriza por piel pálida, seca, ajustadamente estirada y lustrosa. El área afectada se encuentra entumecida y el dolor puede disminuir. Hay menos esperanza de conseguir movimiento.

Los tratamientos convencionales contra la DSR son: los fármacos contra el dolor, terapia física, bloqueo del nervio y cirugía. Sin embargo, no todos los pacientes presentan resultados favorables con estos tratamientos para el control del dolor. Ante esta situación, han surgido tratamientos alternativos como la estimulación eléctrica de la médula espinal, que se analizará más adelante.

Artículo: Spinal Cord Stimulation in Patients with Chronic Reflex Sympathetic Dystrophy

La estimulación de la médula espinal es una forma de tratamiento utilizada para ciertos tipos de dolor crónico. Esta terapia consta de un dispositivo que se implanta en el paciente y envía pulsos eléctricos a unos electrodos que estimulan un área específica de la médula espinal. No se conoce su mecanismo de acción exacto.

Metodología

Se eligieron pacientes de 18 a 65 años que cumplían con el criterio de diagnóstico para distrofia simpático refleja (DSR). Más tarde, los pacientes fueron asignados de forma aleatoria para recibir: terapia física estandarizada con estimulación de la médula espinal o terapia física estandarizada únicamente.

Se realizó una prueba sobre la respuesta a la estimulación de la médula espinal como criterio para implantar o no el dispositivo. A los pacientes que pasaron esta prueba se les implantó el dispositivo sobre la espina torácica (pacientes con afección en la mano) y sobre la espina lumbar (pacientes con afección en el pie). La terapia física consistió en un programa estandarizado de ejercicios para mejorar la movilidad y función del área afectada.

Las mediciones se realizaron un día antes del sorteo, un día antes de la implantación (grupo de estimulación) y un día antes de la terapia física (grupo de terapia física). También se realizaron mediciones un mes, tres meses y seis después del inicio del tratamiento. Se evaluaron también las mejoras en la funcionalidad de la zona afectada por la enfermedad.

Resultados

De 54 pacientes estudiados, a 36 se les aplicó estimulación eléctrica y terapia física y a 18 se les aplicó solamente terapia física. La prueba previa que se hizo sobre los pacientes para determinar la viabilidad de la implantación fue satisfactoria en 24 (67%) de los 36 pacientes asignados para recibir la implantación. Los resultados a un mes y a tres meses fueron similares a los obtenidos a los 6 meses. La estimulación de la médula espinal fue exitosa en 20 de 36 pacientes. No se encontraron mejoras en lo referente a la funcionalidad de la zona afectada por la enfermedad.

Discusión

La estimulación eléctrica es una opción para los pacientes que no han respondido a tratamientos convencionales. Este estudio demuestra que la estimulación de la médula espinal es efectiva en el tratamiento para el dolor crónico. Sin embargo, hubieron complicaciones en 6 de 24 pacientes en un periodo de 6 meses después de haberse realizado el implante, en la mayoría de los casos, se debieron a que colocación del electrodo no fue exitosa. Las mayores desventajas de la estimulación de la médula espinal son los riesgos y los altos cosos, por lo que este tratamiento solo debe ser aplicado en casos donde el paciente ha agotado los tratamientos convencionales. El éxito de la estimulación de la médula espinal radica en el criterio estricto para la selección de pacientes. El alivio del dolor mejora la calidad de vida de los pacientes hasta en un 11%

Conclusiones

Con una selección cuidadosa de los pacientes (se recomienda como último recurso), la estimulación de la médula espinal es una terapia segura, que disminuye el dolor y mejora la vida de las personas que padecen DSR. Con el avance en el estudio del dolor, podrán desarrollarse en el futuro mejores tratamientos para la DSR.

Videos sobre la fisiología del dolor

1. http://www.youtube.com/watch?v=n2Jzt3zd8vQ&feature=related
2. http://www.youtube.com/watch?v=3VBOTYq2E8c&feature=related
3. http://www.youtube.com/watch?v=FbJF8gijf8E&feature=related

Referencias

• Distrofia Simpático Refleja. Recuperado de http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00500 el 31 de octubre de 2011

• Síndrome de dolor regional complejo. Recuperado de http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/sindrome_de_dolor_regional_complejo.htm el 31 de octubre de 2011

• Gabapentina. Recuperado de http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/g001.htm el 31 de octubre de 2011

• Farmacología de los anestésicos locales. Recuperado de http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple2.html el 31 de octubre de 2011

• Farmacología del dolor. Universidad de Barcelona. Recuperado de http://www.aula.acemefide.org/cursos/photo/1161933973Farmacologia%20del%20Dolor.pdf el 31 de octubre de 2011

• Marius A. et al. Spinal Cord Stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. August 31, 2000. Recuperado de http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200008313430904 el 31 de octubre de 2011